朱云扬
医院神经外科住院医师
年硕士毕业于南京医科大学，师从刘宏毅教授
前言：
颅脑外伤分为开放性颅脑外伤和闭合性颅脑外伤。其中开放性颅脑外伤常因颅脑受到严重暴力，颅骨和脑组织受到的创伤更严重。外伤后患者除了将面临着脑损伤、失血、颅高压等常见难关，由于颅脑组织与外界连通，还将面临着严重的感染风险。统计资料表明，我国开放性颅脑外伤超过4小时的手术部位感染发生率为10%～25%[1]。因此，开放性颅脑外伤的处理是一个不容忽视的问题。对于急性颅脑损伤伴出血的病例，许多外科医生喜欢去骨瓣减压，这样虽然能极大的减少颅内高压的风险，但却需要后期再行修补，加重了患者的经济负担和心理负担。无条件的去骨瓣减压，往往不会出错，而骨瓣复位，却需要医生承担一定的风险和心理压力。此外，对于出血责任血管的判断，窦旁血肿的处理，也是急诊手术中面临的一道难题。下面笔者将分享一例重型开放性颅脑外伤患者的处理案列，并总结一些个人体会。
病例介绍：
患者男性，66岁，因：“外伤后意识不清10小时”入院。既往体健，入院查体：神智朦胧，左额不规则开放性伤口，鼻腔渗血，双瞳孔直径3.0mm，对光反射存在，双眼睑肿胀无法自主睁眼，四肢刺痛后可屈曲。CT示双侧额、顶骨、枕骨、眶、左侧颧骨、鼻骨多发粉碎性凹陷性骨折，双侧顶部硬膜外积血。
患者重型开放性颅脑损伤长达10余小时，感染风险极大，因此术前和术中应极其重视消*，术后也应重视抗感染治疗。对于额部损伤与硬膜外血肿处理的先后选择，笔者也一度犹豫。骨瓣的去除和保留需视术中情况而定。术前情况紧急，只有常规的轴位CT，后期CT冠状位重建可见硬膜外血肿与矢状窦关系密切。
麻醉成功后，首先用清水、酒精、碘伏稀释水等反复清洗、消*外伤创口。经过细致且彻底的清创和消*后，考虑到手术难易、感染风险等因素，首先处理额部不规则开放伤。为尽可能满足血供，清除感染灶，暴露伤口，设计了顺着左额部外伤裂口，向两侧弧形延伸的冠状切口。清理、消*所有碎裂、脱位的骨片，确认硬膜下血肿及脑挫伤灶清除彻底后，见额部脑压力不高。仔细拼接、修补并复位所有破碎骨片，留置引流管并缝合额部创口。
处理完额部开放伤后，重新消*铺单，依次打开颞顶部皮瓣与骨瓣。清除大部分硬膜外血肿后，仍未见明显出血点，考虑不是常见的脑膜中动脉出血。向矢状窦方向小心探查并吸除部分血肿，大量血液从矢状窦旁涌出，用明胶海绵及棉片压迫止血。此时血压下降明显，一边扩容、升压、输血，一边快速悬吊硬膜。在处理完硬膜外血肿后，又确认无硬膜下出血，脑组织压力不高，并反复确认没有隐藏出血点后，复位骨瓣。
术后患者在精心的护理下，神智逐渐转为清醒，两周后已可坐起、站立。经过康复训练，现生活已经可以自理。
讨论：
随着人们安全意识的提高，重型开放性颅脑外伤在现代城市生活中已较少见。然而一旦发生，则极为凶险。开放性颅脑外伤主要的难点在于感染关，出血关，脑组织损伤、肿胀关，骨瓣复位的选择，以及术后脑脊液漏等。
本例患者经过严格且细致的术前清创消*，术中对于可疑感染的皮肤、肌肉、骨片、硬膜均采取严格的消*或清除，术中术后予以相应的抗感染治疗。术后患者无颅内感染表现。
重型颅脑外伤往往伴随着颅骨碎裂移位、脑挫裂伤、脑出血、脑肿胀甚至弥漫轴索损伤[2,3]。所幸的是本例患者没有出现脑内出血以及明显的轴索损伤。破碎的骨片往往会移位，不规则且锋利的骨缘会刺破硬膜，伤及脑组织并成为二次损伤的定时炸弹。破碎的小骨片还可能会压迫回流静脉，造成脑组织肿胀等不良后果，因此，开放性颅脑损伤一定要妥善处理破碎骨片。对于重型颅脑外伤外伤患者，去除骨瓣是一个保守但合理的选择，特别适用于瞳孔散大、进行性意识障碍，CT提示脑水肿、出血、挫裂伤等造成的占位效应明显且高颅压的患者[4]。在许多情况下，去骨瓣减压能降低颅脑高压的风险，是一种“不会出错”的选择。然而，骨瓣缺失会造成患者心理上的负担，后期的颅骨修补对患者来说也是一笔不菲的经济负担。因此，在明确脑组织压力不高，彻底止血的情况下，可以考虑骨瓣复位[5]。在选择复位骨瓣的时候，术者需要慎重考量并承担一定的风险，万一术中止血不彻底，或术后脑组织肿胀，则复位的骨瓣可能会反而害了患者。
创伤性硬膜外血肿最常见的损伤动脉是脑膜中动脉，然而，经验性而非循证性的判断往往会出错。CT冠状位重建可以看到颞顶部血肿与矢状窦关系密切，然而急诊手术往往因为时间紧迫，没有足够的时间来重建相关影像。矢状窦旁出血往往极其汹涌，处理不及时会造成大量失血，甚至休克等生命危险。对于临近静脉窦旁的血肿，在手术前与手术中都应该尤为