病史
男，45岁。
因“反复剑突下隐痛不适10余年”入院。
10余年前患者无明显诱因出现剑突下隐痛不适，无发热畏寒、恶心呕吐、反酸嗳气、腹胀腹泻等不适。患者未予重视，平素口服质子泵抑制剂，但上述症状仍反复发作。
既往体健。
查体未见明显阳性体征。
图像
影像所见
胃底见一大小为24mm×17mm类圆形软组织密度影，向腔内突入，密度均匀，CT值为49HU，边界光整，胃壁外缘光整胃周间隙未见异常密度灶；
增强扫描后病灶轻度强化，CT值约为60HU。
从以上影像看，病灶似乎位于胃腔内，但仍需与胃腔外病灶进行鉴别。
超声内镜所见
左侧卧位胃底未见明显隆起，改平卧位后胃底大弯前壁侧可见粘膜下隆起，表面完整，色泽如常，见隆起处固有肌层中等回声团块，切面大小3.2*1.4cm，边界清楚，内部回声大致均匀。
沿病灶边缘5mm处前壁小弯侧先用钩刀沿病变一侧预切开，达全层后改用IT刀行病变半环周全层切开，胃壁全层预切开后病灶隆起不明显。
予活检钳、带牵引线钛夹夹持预切开组织一端充分暴露浆膜面后仍未见瘤体，反复探查后未见明显病灶。
因此，该病灶位于胃腔外或来源于其邻近器官。
术中所见
术中探查肝胆胰脾、网膜、小肠未见明显转移，肿块位于左肝外侧叶三角韧带处，大小约2*2cm，紧贴胃壁。
病理
（左肝三角韧带处）血管瘤（大小2.0×1.6×0.6cm）：CD31（+），CD34（+），D2-40（-）。
小结
中年男性，因“反复剑突下隐痛不适10余年”入院。
入院查腹部增强CT可见胃底类圆形软组织密度影，向腔内突入，密度均匀。
结合病史及影像应该考虑良性病变。
但由于影像的引导，
首先会让人考虑胃来源的良性病灶：
胃平滑肌瘤？胃脂肪瘤？胃间质瘤？
接下来通过胃镜反复探查都未见病灶。
因此，需考虑病灶可能为腔外型或者来源于胃底邻近器官病灶的压迫。
经手术探查后发现该病灶为位于肝左侧三角韧带的占位，
后病理证实为血管瘤，属于良性病变。
至此，迷雾终于解开。
肝血管瘤一般位于肝包膜下，也可深居于肝实质内，位于肝左侧三角韧带的罕见，仅见个案报道。
该肿瘤是最常见的肝良性肿瘤，据Adam等统计占肝良性肿瘤的84％。好发与女性，多见于30～60岁。
临床上可无任何症状，巨大肿瘤可出现上腹部不适。肿瘤破裂时可引起肝脏出血。
肝海绵状血管瘤可单个或多发，大小为5～10cm。
病理上，瘤体由血窦组成。
肿瘤境界清楚，由蜂窝状薄壁血管腔构成，呈膨胀性生长，表面分叶状，紫红色或暗红色，质软，有条索状纤维包膜包裹，切面呈海绵状或蜂窝状的含血腔隙，常可见大小不一的灰白色纤维硬化结节。
如肿瘤发生纤维化、钙化，整个血管瘤呈灰白色纤维硬化性结节，则称为硬化性血管瘤。
镜下肿瘤结构比较单一，由大小不等、相互交通的大的薄壁血管腔组成，管腔衬以单层扁平内皮细胞，腔内充满血液，管壁常因纤维化而不同程度增厚，血腔内可见血栓及钙化点。周围肝组织内常有散在的血管瘤小灶或高度扩张的血管团。该瘤生长缓慢，未见恶变报道。
通过本病例，我们进一步认识到影像定位对于临床的诊治至关重要，这能够帮助临床医生少走很多弯路，而这往往也是影像的难点所在。
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一颗桩
作者：木木proyl
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