译 者：谭权昌中国人民解医院
背景
桡骨远端骨折（distalradiusfracture,DRF）是成人常见骨折，约占急诊骨折总数的17.5%，同时也是位居第二位老年骨质疏松性骨折。年轻患者DRF通常由高能量损伤所致，老年患者则常因低能量损伤引起。
其中，背侧移位的桡骨远端骨折为最常见的骨折类型。DRF治疗手段随着时代进展及技术更新不断变化，经皮克氏针固定、外固定架与骨折开放复位内固定都是DRF的有效治疗方法。但究竟哪种手术方法更好，目前尚无共识，不同文献报道上述手术方式各有优点，且文献之间报道结果也不尽一致，所以桡骨远端骨折的治疗方式选择仍有争议。尽管美国骨科医师协会（AAOS）发布了DRF治疗指南，但所推荐的29条建议等级均不高。
基于上述问题，法国SaintAntoine医院MarkusRupp医生等从“闭合复位克氏针固定”、“为何热衷锁定钢板？”、“闭合复位克氏针固定与锁定钢板对比”、“除临床因素外是否有其他原因影响手术方法的选择”以及“经济因素”六个方面总结讨论了桡骨远端骨折手术是治疗的现状。相关结果于年3月18日在线发表在Injury杂志上。
一、闭合复位克氏针固定术及其技术演变
在法国及欧洲其他国家，闭合复位经皮克氏针固定（ClosedReductionPercutaneousPinning,CRPP）是治疗桡骨远端骨折的标准手术方式。交叉克氏针（Kapandji）固定技术的适应证为关节外、轻度粉碎的背侧移位Colles骨折。其技术要点是在桡骨远端骨折闭合复位后，在骨折线局部由桡侧向尺侧打入1枚克氏针达到骨折间隙中点，撬拨复位，抬高克氏针继续钻入到达尺侧骨皮质。
同样的方式从背侧向掌侧打入克氏针固定以恢复掌倾角并获得背侧骨质支撑。此后，闭合复位克氏针固定有多种中改进的固定方式，主要特点是通过增加克氏针数量及改良克氏针固定方法以获得更好的骨折复位后稳定性（图1）。对于骨折后下尺桡关节不稳定的情况通常需要克氏针固定及术后前臂严格制动。
图1关节外桡骨远端骨折（AO/OTAA3）a,b术前前后位与侧位X线片；c,dCRPP:术后前后位与侧位X线片；e,f术后3月前后位与侧位X线片。
一般而言，关节外骨折、骨折块较大的粉碎骨折以及骨折远端向前方移位的桡骨远端骨折适合闭合复位克氏针固定。随着手术技术的发展和并发症的降低，桡骨远端骨折CRPP手术治疗的适应证也随之扩大。
然而，桡骨远端骨折切开复位掌侧锁定钢板（volarlockingplate，VLP）内固定手术量却逐渐增多，VLP固定桡骨远端骨折逐渐成为DRF合并脱位的主要治疗手段（图2）。据估计，医院，DRF实施VLP固定术自年到年10年间从40%上升至80%，文献回顾提示欧洲、美国、韩国等均有类似的上升趋势。
图1b图1部分关节内桡骨远端骨折（AO/OTAB3）a,b术前前后位与侧位X线片；c,dVLP:术后前后位与侧位X线片；e,f术后3月前后位与侧位X线片。
二、为何热衷锁定钢板？
DRF通常好发于老年骨质疏松患者，有证据显示，骨质不佳的DRF实施VLP能够获得较好的螺钉把持力。切开复位内固定能够较好的实现解剖复位并稳妥固定骨折。从生物力学角度上讲，VLP确实优于克氏针固定。但这种优势是否与临床结果相关？
有观点认为解剖复位是恢复术后良好临床功能的关键，但对于DRF而言，骨折复位后不甚满意的影像学表现并不代表同样会出现临床功能的不满意。使用VLP治疗DRF不断增长原因可能与VLP所宣传的优点有关，而往往忽略了VLP的不利因素如接骨板费用与接骨板取出所需要的额外费用等。
三、闭合复位克氏针固定与锁定钢板对比
年，Chaudhry等通过对7例治疗DRF的RCT研究meta分析显示，在术后3月与6月，VLP患者DASH（disabilitiesofthearm,shoulderandhand）评分高于CRPP，且具有统计学意义。但两者之间术后临床功能的确定阈值之间却无明显差异。
VLP早期所显示的优势如关节活动度（ROM）等随着时间的推移逐渐消失。VLP患者与CRPP患者之间影像学上所显示的骨折对线对位结果却无明显统计学差异。但VLP患者术后并发症却高于CRPP，如浅表感染等。但其他并发症如神经损伤、肌腱损伤之间两者无明显统计学差异。作者认为两种治疗方式之间并无明显差异非常小，且两者治疗方式与骨折后治疗的最终临床结果差异不大。
同样与年，Francheschi等也进行了一项系统回顾与meta分析，所纳入的14篇报道的研究中包括上述Chaudhry等meta分析时所纳入的5篇文献。他们对其中13项研究中的DRF按AO分型如下：49%的患者为关节外骨折（AO-A型）、49%的患者为关节内骨折（AO-B型或C型）、另外3.7%的骨折分型未明确报道。
分析显示，VLP患者的术后早期恢复时间短，早期功能评估DASH评分高于CRPP患者，但在中远期随访时两组之间的差异逐渐消失，两者之间ROM无统计学差异。VLP的影像学参数指标（桡侧短缩与尺侧变异）优于CRPP，术后并发症CRPP较VLP多，但除浅表感染之外，两者之间差异不明显。基于该结果，Francheschi等认为两者之间并无相互区别的优势。
此外，也有其他meta分析或文献报道结果与上述两个研究基本相似，两种手术治疗之间差异不明显。
四、除临床因素外是否有其他原因影响手术方式的选择
除了患者相关的临床因素可影响手术方式的选择外，手术医生也是影响因素之一。
首先，手术医生的专业可影响手术方式，手外科医生较创伤外科医生更倾向于选择VLP；
其次，外科医生的临床经历也是影响因素之一，40岁及以下的手术医生通常倾向于对65岁以上患者使用VLP进行ORIF，可能与年轻医生接受的手术教育有关。年轻医生更加倾向于使用VLP进行ORIF，而年资更高的医生临床经验丰富，掌握的手术方式更多。
第三，地域差异。据报道美国使用VLP进行ORIF时具有明显的地域差异。平均内固定率约为17.0%，其中最低的约4.6%（Paterson,NewJersey），最高的为42.1%（Rome,Georgia），两者之间约有10倍的差异。
第四，大医院的内固定手术率高，但原因未明。
五、经济因素
经济因素可能是DRF采取手术治疗不断增长的有力解释。手术治疗的费用报销约是非手术治疗的12倍。但有趣的是，虽然克氏针固定能显著节约手术费用，但与之相反的却是花费更高的切开复位VLP内固定手术量不断增长。除VLP费用（镑）明显高于克氏针（3镑）外，因ORIF手术时长明显高于CRPP，期间会产生更多费用（镑），然而VLP的手术结果并不明显优于CRPP。
结论/总结
手术治疗桡骨远端骨折在近年不断增加，与闭合复位经皮克氏针固定相比，掌侧锁定钢板固定在早期可实现较好的功能恢复，但根据meta分析提示，远期随访时两者术后功能并无明显差异。然而，虽然闭合复位经皮克氏针固定能够较好的节省桡骨远端骨折手术费用，但现状是闭合复位经皮克氏针固定手术量逐渐减少，而医疗费用更高的掌侧锁定钢板手术量逐渐增多。
文献来源
RuppM,Cambon-BinderA,AltV,FeronJ-Marc,Ispercutaneouspinninganoutdatedtechniquefordistalradiusfractures?,Injury(),
